Indicazioni trapianti di fegato

 

Il trapianto di fegato è la sostituzione del proprio fegato (nativo) malato, con un nuovo fegato normale. Tale fegato nuovo può essere intero o parziale e può essere ottenuto da un donatore cadavere o vivente.

Il primo trapianto di fegato nell’uomo è stato effettuato nel 1963 dal Prof. T.E. Starzl in Colorado (USA) ma è solo in seguito dell’introduzione nella pratica clinica, all’inizio degli anni ‘80 della Ciclosporina come nuovo farmaco immunosoppressore che i trapianti di fegato hanno avuto unsignificativo incremento e soprattutto un significativo successo medico-chirurgico.

Oggi il trapianto di fegato, dopo più di quaranta anni dai suoi primi pionieristici passi, ha raggiunto risultati tali da essere considerato il trattamento di elezione in molti pazienti affetti da epatopatie acute o croniche del fegato.

Il trapianto di fegato trova la sua indicazione nel trattamento delle epatopatie (malattie del fegato) acute e croniche dell’adulto e del bambino, non suscettibili di terapia medica o chirurgica alternativa. Le più comuni indicazioni al trapianto del fegato sono le cirrosi virali, l’epatocarcinoma, le cirrosi alcoliche, le malattie colestatiche e le malattie metaboliche.

 

Cirrosi epatica virale:

HCV: Oggi la cirrosi epatica HCV-relata è sicuramente la più comune causa per il trapianto del fegato. I pazienti che contraggono l’epatite C hanno un elevato rischio di sviluppare una cirrosi e di aver bisogno dopo 20 anni di malattia del trapianto del fegato; l’abuso alcolico sembra accelerare tale processo. Inoltre i pazienti con cirrosi virale presentano un elevato rischio di sviluppare un epatocarcinoma (HCC).

HBV: la storia naturale dei pazienti con epatite cronica HBV-relata è variabile. Alcuni pazienti sviluppano cirrosi, insufficienza epatica o HCC. La prognosi dei pazienti è strettamente correlata con la severità del danno istologico e con la presenza di virus in fase di replicazione.

HDV: il virus .“difettivo.” delta può determinare l.’insorgenza di epatite unicamente in presenza di una concomitante o di una pregressa infezione da HBV.

Epatite autoimmune:

questa patologia, la cui causa è sconosciuta colpisce principalmente le donne e consiste in una progressiva infiammazione e fibrosi del fegato, fino alla cirrosi. La terapia con corticosteroidi può consentire la remissione clinica dalla malattia fino all’80% dei pazienti, prolungando la sopravvivenza a breve e a lungo termine. Tuttavia alcuni pazienti sviluppano ipertensione portale ed insufficienza epatica: in tali casi il trapianto di fegato rappresenta l.’unica terapia applicabile.

Cirrosi alcoolica:

La cirrosi secondaria ad abuso alcolico rappresenta oggi la seconda causa di trapianto del fegato sia in Europa che negli USA. Tale problematica causa innumerevoli decessi. L’astinenza rappresenta l’unica terapia efficace per molti pazienti, ed anche in quelli nei quali già si è sviluppata cirrosi epatica. Le controversie riguardanti la cirrosi alcoolica come indicazione al trapianto di fegato sono rivolte alla durata dell’astinenza pre-trapianto ed al rischio di ricaduta nella dipendenza alcolica. Molti Centri trapianto considerano come essenziale per l’inserimento in lista del paziente un suo periodo di astinenza pari almeno a 6 mesi. Allo stesso tempo la prevenzione delle ricadute deve rappresentare un approccio multidisciplinare, tramite l’aiuto di specialisti psichiatri e psicologici.

 

Malattia colestatica dell’adulto

Varie patologie su base colestatica sono correlate all’insorgenza di insufficienza epatica cronica.

CBP: la cirrosi biliare primitiva è una rara patologia che coinvolge prevalentemente le donne tra i 40 e i 70 anni. Le cause del suo sviluppo sono tuttora sconosciute. La terapia con acido ursodeossicolico ha determinato in questi pazienti una riduzione della sintomatologia ed una dilazione del momento del trapianto (24): tuttavia quest’ultimo rappresenta l’unica terapia curativa per questa patologia.

CBS: la cirrosi biliare secondaria costituisce un disordine di causa multifattoriale coinvolgente sia le vie biliari intraepatiche che quelle extraepatiche, e determinante una loro progressiva infiammazione e stenotizzazione. Le cause riconosciute di tale malattia sono molteplici, e tra esse bisogna ricordare le stenosi post-chirurgiche, le calcolosi delle vie biliari, l’atresia delle vie biliari, la fibrosi cistica.

Colangite sclerosante primitiva: insorge comunemente in giovani uomini, il 70-75% dei quali affetto da una malattia infiammatoria intestinale (più comunemente una rettocolite ulcerosa) . L’uso dell’acido ursodesossicolico determina un miglioramento clinico senza però modifiche a carico dei tassi di sopravvivenza. Tali pazienti vanno incontro ad insufficienza epatica solitamente in circa 10 anni e il trapianto rappresenta l’unica terapia efficace.

 

Malattie metaboliche

Emocromatosi ereditaria: patologia rara causata dal progressivo accumulo del ferro nei tessuti per un difetto di assorbimento intestinale. Tale patologia determina a lungo termine l’insorgenza di cirrosi epatica, HCC, cardiomiopatia dilatativa, diabete mellito, artrite ed ipogonadismo (41). La terapia medica consiste in ripetuti salassi o nella somministrazione di farmaci alchilanti. Il trapianto di fegato rappresenta il trattamento terapeutico dei pazienti che sono andati incontro ad una patologia epatica in fase terminale.

Malattia di Wilson: patologia legata ad un alterato metabolismo del rame, che può determinare sia una patologia epatica acuta che cronica. La terapia medica permette di ottenere dei risultati eccellenti. Tuttavia in alcuni casi il trapianto rappresenta l’unica scelta terapeutica applicabile, soprattutto nei casi che si manifestano con uno scompenso acuto.

Difetto di alfa-1 antitripsina: rappresenta la principale indicazione al trapianto di fegato per

patologia ereditaria in età pediatrica. Questo disordine determina l.’insorgenza di ittero e di cirrosi epatica entro 10 anni dalla nascita nel 25% dei pazienti, ed in un altro 25% entro la seconda decade. Il trapianto di fegato rappresenta attualmente l’unica opzione terapeutica potenzialmente curativa, dato che, dopo il trapianto, viene espresso il fenotipo dell’alfa-1 antitripsina del donatore. I risultati del trapianto sono eccellenti.

 

Cirrosi criptogenetica

La cirrosi criptogenetica rappresenta ancora oggi una quota significativa di tutte le cause di cirrosi

epatica da cause sconosciute. Recenti studi hanno dimostrato che un’elevata percentuale di pazienti affetti da cirrosi criptogenetica sia in realtà affetta da una NASH (non-alcoholic steato-hepatitis). Tale patologia che rappresenta una variante della NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) o “steatosi epatica” ed insorge in pazienti obesi, ipertesi, affetti da DM di tipo II e da dislipidemia. Lo stile di vita occidentale sembra rappresentare, nel suo insieme, la causa principale di tale patologia, ed un suo futuro incremento sembra oggi inevitabile.

 

Insufficienza epatica acuta

L’insufficienza epatica acuta viene definita dall.’insorgenza di encefalopatia epatica, alterazioni gravi della coagulazione ed ittero in assenza di precedenti segni di epatopatia. Le varie cause di questa grave patologia includono le infezioni virali da HAV, HBV, HDV, HEV, l’intossicazione da paracetamolo o da altri farmaci, l’avvelenamento da ingestione di epatotossine (Amanita Phalloides), l’insorgenza della forma acuta del morbo di Wilson, le forme acute post-traumatiche. Spesso la causa di insufficienza epatica acuta non viene scoperta (causa criptogenetica).

I pazienti affetti da insufficienza epatica acuta presentano un progressivo deterioramento della funzione epatica con suo scompenso che varia dalle 2 settimane ai 6 mesi dopo la comparsa dei primi sintomi. In alcuni casi la patologia va incontro a risoluzione spontanea, senza lasciare sequele nel tempo, in altri casi il trapianto del fegato è l’unica strada percorribile.

Patologia tumorale

HCC: il carcinoma epatocellulare rappresenta il quinto tumore maligno in tutto il mondo ed il primo per quanto riguarda il fegato. I fattori di rischio che concorrono al suo sviluppo sono molteplici e comprendono prevalentemente la cirrosi epatica e tutte le cause ad essa correlate (abuso alcolico, HCV, HBV, cirrosi criptogenetica, emocromatosi, CBP o CBS) . Il trapianto del fegato nel trattamento dell’ HCC è ai giorni d’ oggi, in pazienti ben selezionati e con estensione tumorale che rientra in determinati criteri, il gold-standard terapeutico.

I Criteri di Milano (singola lesione di diametro non superiore a 5 cm o due o tre lesioni ciascuna non superiore a 3 cm di diametro, in assenza di invasione vascolare macroscopica e di malattia tumorale a distanza), rappresentano oggi i criteri di riferimento di molti centri trapiantologici di tutto il mondo. Tuttavia l’adozione di criteri molto rigidi porta all’esclusione di un significativo numero di pazienti da una soluzione terapeutica potenzialmente curativa. Pertanto nuovi criteri estesi vengono spesso adottati da molti centri.

Colangiocarcinoma: i colangiocarcinomi intraepatici e quelli delle vie biliari extraepatiche

rappresentano un tipo di neoplasia particolarmente aggressiva, che spesso, al momento della diagnosi, ha già determinato la comparsa di metastasi. Attualmente l’utilizzo del trapianto di fegato per il trattamento di questo tipo di tumori non ha ancora dato risultati soddisfacenti.

Metastasi: il trattamento con il trapianto di fegato di metastasi da neoplasia colorettale o non colorettale non resecabili ha fornito risultati scoraggianti, con alti tassi di recidive a carico dell’organo nuovo o a distanza. Attualmente l’unica indicazione al trapianto per metastasi è rappresentata dal raro caso di secondarismi da neoplasia neuroendocrina .

Tumori benigni: a volte neoplasie benigne come l’adenoma epatico, l’adenomatosi, l’emangioma, l’iperplasia nodulare focale e l’iperplasia nodulare rigenerativa hanno richiesto il ricorso al trapianto di fegato. Solo nei casi in cui il tumore determini un quadro sintomatologico grave (dolore, compressione) o sia di dimensioni tali da limitare la funzione dell’organo, allora il trapianto di fegato è considerato una terapia valida.

 

Altre patologie

Alcune patologie rare possono portare al trapianto di fegato: tra queste ricordiamo la sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovra epatiche) e la malattia policistica epatica (sostituzione massiva del fegato da cisti semplici).

Nel valutare un paziente in previsione di un eventuale trapianto di fegato, bisogna prioritariamente considerare il suo effettivo bisogno di essere sottoposto a tale procedura. La storia naturale delle patologie epatiche deve essere accuratamente confrontata con la sopravvivenza attesa dopo trapianto. Esistono vari modelli predittivi che vengono utilizzati a tale fine.

Il Model for End-stage Liver Disease (MELD) score viene attualmente considerato il test ideale per quantizzare la mortalità dei pazienti cirrotici in lista di attesa per un trapianto. Usando il modello MELD i pazienti vengono suddivisi in una scala continua di valori da 6 a 40, che corrisponde ad una stima di sopravvivenza a 3 mesi che varia rispettivamente dal 90% al 7%.

Il MELD viene utilizzato dalla United Network of Organ Sharing (UNOS) americana come criterio per l’allocazione degli organi in pazienti affetti da cirrosi epatica in attesa di trapianto di fegato.

Il calcolo del MELD si ottiene tramite la formula: R = (0,957 x loge [creatinina sierica mg/dL] + 0,378 x loge [bilirubina totale mg/dL] + 1,120 x loge [International Normalized Ratio] + 0,643) x 10

Il calcolo automatico di MELD si può ottenere visitando il sito internet http://www.unos.org/resources/meldpeldcalculator.asp.

I limiti del MELD sono dovuti al fatto che non tiene conto dello sviluppo di complicanze come l’ascite, il sanguinamento da varici esofagee, l’encefalopatia epatica, la peritonite batterica spontanea o la sindrome epato-renale. La sopravvivenza a 5 anni di pazienti che hanno sviluppato una qualsiasi di queste complicanze è estremamente più bassa di quella dei pazienti con cirrosi compensata. Ad esempio meno della metà dei pazienti che sviluppano una peritonite batterica spontanea sopravvive più di 1 anno dalla comparsa della complicanza, mentre la sopravvivenza media dei pazienti che vanno incontro all’insorgenza di una sindrome epato-renale di tipo I (a rapida evoluzione) non supera le due settimane.

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