Trapianto fegato: tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica del trapianto di fegato prevede la rimozione in toto del fegato nativo malato e la sua sostituzione con uno nuovo: trapianto ortotopico del fegato. Tale tecnica, ormai standardizzata, prevede l’ asportatazione insieme al fegato del tratto infraepatico della vena cava inferiore del ricevente, impiegando un particolare bypass per la circolazione extracorporea.

Una variante a tale tecnica è il cosidetto “piggy-back”: il fegato nativo viene separato dalla vena cava inferiore durante l’epatectomia e l’anastomosi cavale confezionata sulla cuffia delle vene sovraepatiche o mediante una anastomosi latero-laterale tra la vena cava del donatore e del ricevente.

Preparazione del Paziente e Incisione

Il Paziente viene posto sul letto operatorio in posizione supina con le braccia allargate a 90°. La preparazione anestesiologica comprende il posizionamento di una via venosa centrale, di un catetere arterioso per il monitoraggio continuo dei parametri gas-analitici, di un catetere di Swan-Ganz per il controllo della pressione venosa centrale a livello atriale e di un numero variabile di accessi venosi periferici; si posiziona inoltre un catetere vescicale. Il campo operatorio che viene preparato comprende il torace, l’addome in tutta la sua superficie, le ascelle e gli inguini. Prima della incisione addominale, qualora indicato, vengono preparati i due accessi vascolari per l’uso del by-pass venoso, generalmente utilizzando i vasi di sinistra. Viene eseguita un incisione inguinale sinistra con identificazione e preparazione della vena safena interna, che viene repertata su fettuccia in prossimità della sua confluenza nella vena femorale. Tramite un’incisione longitudinale sulla faccia volare del braccio sinistro si identifica e prepara la vena ascellare di sinistra.

L’intervento ha inizio con un.’incisione cutanea sottocostale bilaterale prolungata lungo la linea mediana fino al processo xifoideo. Fondamentale, soprattutto nel cirrotico, è l’emostasi del circolo venoso sottocutaneo, il piano muscolare viene inciso con l’elettrobisturi assieme al peritoneo.

Epatectomia

Una volta completata l’incisione si procede con la sezione e legatura del legamento rotondo e sezione del legamento falciforme. Si può posiziona il retrattore addominale. Si procede quindi all’isolamento degli elementi del peduncolo epatico, iniziando la dissezione lateralmente con l’identificazione della via biliare principale. L’approccio chirurgico del legamento epatoduodenale può risultare tecnicamente molto impegnativo, in alcuni casi il riconoscimento ed isolamento delle strutture è reso assai complesso dalla presenza di pacchetti linfonodali e da un ricco plesso di circoli venosi e linfatici collaterali, nonché di aderenze espressioni di precedenti interventi chirurgici.

La VBP viene preparata è sezionata, tra legature. Si identifica e prepara l’arteria epatica propria e i suoi rami di biforcazione, che vengono legati e sezionati il più distalmente possibile. L’arteria epatica viene quindi isolata fino all’emergenza dell’arteria gastroduodenale e preparata per la successiva anastomosi. La vena porta viene scheletrizzata, sezionando il tessuto connettivo e linfatico residuo del peduncolo epatico.

Previa sezione dei legamenti triangolari e coronari di destra e di sinistra e completa mobilizzazione del fegato si procede ad isolamento del tratto infraepatico della vena cava inferiore; durante la mobilizzazione del lato destro è importante riconoscere la vena surrenalica destra che può essere legata e sezionata. Una volta completata la mobilizzazione della vena cava inferiore, si procede con l’incannulamento della vena safena ed ascellare di sinistra, precedentemente preparate ed isolate. Viene clampata, sezionata ed incannulata la vena porta con inizio della circolazione extracorporea. Il by-pass veno-venoso ha lo scopo di evitare gli squilibri emodinamici che deriverebbero dal clampaggio cavale e portale totale, con conseguente alterazione della portata cardiaca e danni conseguenti alla congestione venosa splancnica.

Il circuito del by-pass è costituito da tre cannule in continuità con altrettanti tubi; le cannule femorale e portale confluiscono tramite un raccordo a “Y” in un unico tubo, afferente alla pompa, e dalla pompa parte un altro tubo che verrà inserito alla cannula ascellare. Il sangue del distretto splancnico e cavale inferiore, viene immesso nel circuito dalle cannule femorale e portale e viene convogliato dalla pompa nel distretto cavale superiore attraverso la cannula ascellare. Il circuito viene preparato sterilmente prima del termine dell’epatectomia, riempiendo i tubi e la campana con soluzione fisiologica sterile; è fondamentale.

Una volta attivato il circuito e verificato il suo funzionamento, la vena cava inferiore viene clampata al di sopra e al disotto del fegato che viene asportato. La cuffia della vena cava nativa viene preparata e si confeziona l’anastomosi tra la vena cava del ricevente e la vena cava sovraepatica del donatore con una sutura continua in materiale non riassorbibile. Si procede confezionando l’anastomosi tra la vena cava sottoepatica del donatore e la vena cava soprarenale del ricevente con

una sutura continua in materiale non riassorbibile. Si confeziona successivamente l’anastomosi portale termino-terminale. Infine l’anastomosi arteriosa che può essere eseguita a vari livelli in base alle caratteristiche del vaso. Il fegato viene nel frattempo perfuso con una soluzione di albumina al 20% attraverso un catetere inserito nella vena porta e al termine delle anastomosi si procede alla riperfusione vascolare dell’organo trapiantato rimuovendo le clamps cavali e portale ed infine arteriosa. L’intervento viene completato con un’anastomosi coledoco-coledocica termino-terminale con punti. A protezione dell’anastomosi biliare viene posizionato spesso un tubo a T di Kehr che viene fatto uscire dalla parete del coledoco circa 1 o 2 cm al di sotto dell.’anastomosi; il tubo di Kher verrà rimosso dopo circa 3 mesi dal trapianto. In alcuni casi (spesso per patologie come la colangite sclerosante o la cirrosi biliare secondaria) viene eseguita un’anastomosi bilio-digestiva con ansa alla Roux. Un’emostasi accurata, il posizionamento di tubi di drenaggi e l’esteriorizzazione del capo distale del tubo di Kehr completano l’intervento.

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