Metastasi epatiche

Malattie del fegato

Il fegato è frequente sede di metastasi da tumori primitivi dell’apparato digerente, ma può in realtà essere interessato da localizzazioni di qualsiasi tipo di tumore, a causa della notevole quantità di sangue che lo attraversa e della funzione di filtro che esso svolge.
L’asportazione chirurgica di tumori secondari del fegato (metastasi) può essere opportuna per migliorare la sopravvivenza nei casi di metastasi da tumore primitivo del colon-retto o da tumori neuroendocrini. Nei restanti tumori secondari, la resezione epatica non risulta modificare significativamente la sopravvivenza del paziente e dunque non appare di principio indicata, pur con alcune eccezioni valutabili caso per caso (es. tumore del rene, della mammella, dell’ovaio, dello stomaco, melanoma), mentre sono necessari programmi di trattamento farmacologico (chemioterapia) differenti in rapporto alla natura e alla sede del tumore primitivo.


Il fegato rappresenta la sede più frequente di metastasi da carcinoma colorettale e, nella maggioranza dei casi, l’interessamento epatico determina la durata e la qualità di vita del paziente. La resezione chirurgica costituisce attualmente il trattamento di prima scelta per i pazienti portatori di metastasi da carcinoma colorettale. Nessuna modalità alternativa di trattamento, sia locale (termoablazione mediante radiofrequenza, alcolizzazione) sia generale (chemioterapia) ha sino ad ora dato risultati simili alla chirurgia. In effetti, la sopravvivenza a 5 anni dall’intervento dei pazienti sottoposti a resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale è compresa tra il 16% ed il 49%, percentuali che rappresentano risultati incoraggianti rispetto alla sopravvivenza dei pazienti non trattati (0-3%). La resezione chirurgica consente inoltre significative sopravvivenze e lungo termine (17%-33% a 10 anni). Va infine segnalato che, sebbene la percentuale di ripresa delle metastasi epatiche dopo l’intervento di resezione sia piuttosto elevata (40%), un ulteriore intervento di asportazione ha comunque un beneficio significativo sulla sopravvivenza (30% a 5 anni) e, dunque, deve essere preso in considerazione.


Le possibilità di successo della chirurgia resettiva per metastasi da carcinoma colorettale variano in funzione di vari elementi, alcuni dei quali legati al tumore primitivo (aggressività biologica, stato di avanzamento del tumore al momento della diagnosi), altri legati alle metastasi stesse (numero, dimensioni, distribuzione nel fegato). I diversi fattori che influenzano la sopravvivenza del paziente dopo asportazione chirurgica di metastasi da carcinoma colorettale possono essere combinati per creare dei punteggi di rischio (“risk score”) per recidiva della malattia a distanza. I più noti sono lo score del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York (score di Fong), lo score francese (score di Nordlinger) e lo score giapponese (score di Makuuchi).

La possibilità di intervenire chirurgicamente dipende essenzialmente dalla coesistenza di due condizioni: asportazione completa della malattia e preservazione di una quantità di fegato sufficiente per il sostegno delle funzioni vitali nel periodo postoperatorio. Ricordiamo infatti che il fegato ha la capacità di rigenerare se stesso ritornando alle dimensioni ed alle funzioni iniziali dopo un intervento chirurgico, ma che questo processo richiede alcuni mesi. Il rischio di insufficiente funzione del fegato dopo resezione chirurgica è considerato basso se viene mantenuto almeno il 40% del fegato, moderato per quantità residue di fegato comprese tra 40% e 25%, elevato per quantità inferiori al 25%. Nei casi nei quali le due condizioni suddette non coesistono, l’asportazione chirurgica può essere riconsiderata mettendo in atto strategie specifiche per ridurre il volume delle metastasi prima dell’intervento (chemioterapia neoadiuvante) o incrementare la quantità di fegato da preservare (portoembolizzazione preoperatoria). È anche possibile programmare di asportare tutte le metastasi attraverso due interventi a distanza di 3-4 mesi (“two-stage hepatectomy”), per consentire al fegato di rigenerare tra un intervento ed il successivo. L’intervento consiste nella asportazione della lesione tumorale e di una porzione circostante di fegato, affinché vi sia almeno 1 cm di tessuto sano tra il margine del tumore e la linea di sezione del fegato, sebbene in condizioni particolari sia accettabile anche un margine di tessuto sano meno spesso, se ciò può consentire l’asportazione completa del tumore preservando quantità sufficienti di fegato. Sebbene tradizionalmente l’indicazione alla asportazione chirurgica sia riservata solo ai pazienti con metastasi esclusivamente nel fegato, recenti studi suggeriscono incoraggianti risultati a distanza anche nei portatori di contemporanee metastasi nel fegato ed in sedi addominali extraepatiche, purché l’intervento porti alla asportazione di tutte le aree tumorali. La percentuale di pazienti suscettibili di trattamento chirurgico al momento della diagnosi è tuttavia non superiore al 10-20% dei casi; il numero di metastasi e/o la loro posizione nel fegato (infiltrazione di grandi vasi sanguigni) e/o l’entità della sostituzione del fegato sano da parte del tumore precludono infatti nella maggioranza dei casi la possibilità della resezione chirurgica. In questi casi, la chemioterapia rappresenta la modalità di trattamento idonea. I farmaci possono essere somministrati in vena (via endovenosa) per ottenerne la distribuzione in tutto l’organismo (chemioterapia sistemica) ma, nel caso di metastasi esclusivamente epatiche, può essere anche considerata la possibilità di somministrazione direttamente nel fegato (chemioterapia locoregionale) attraverso un vaso sanguigno arterioso (chemioterapia intraarteriosa).


In questi casi la chirurgia e la radiologia interventistica possono dare un significativo contributo al trattamento del paziente, consentendo l’impianto di un catetere all’interno dell’arteria epatica attraverso il quale è possibile la somministrazione di farmaci chemioterapici direttamente nel fegato (chemioterapia locoregionale intra-arteriosa epatica). Con questa metodica è possibile infatti infondere nel fegato farmaci che risultano molto efficaci sulle metastasi e che, pur altamente tossici per l’organismo, vengono somministrati a dosi molto elevate senza particolari effetti collaterali in quanto il farmaco viene distrutto da fegato stesso prima che possa raggiungere il resto dell’organismo.

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